Leren van ongevallen

Gepubliceerd: december 2023, aangevuld met Nederlands voorbeeld

De dodelijke aanvaring bij Terschelling; wat ging er nu echt mis?

Bij Terschelling kwamen in oktober 2022 een veerboot en een watertaxi in aanvaring waarbij drie mensen om het leven kwam. De dodelijke slachtoffers waren allen opvarenden van de kleine watertaxi, een boot die ook vaak voor de pleziervaart wordt gebruikt. Reden om eens extra goed te kijken naar het in december 2023 verschenen verslag van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over dit ongeval. In het nieuws over het verschenen rapport ging het vooral over de -discutabele- conclusie dat beide schepen te hard gevaren zouden hebben. Was dat nu de werkelijke oorzaak van het ongeval en kunnen schippers van kleine schepen er iets van leren?

Het antwoord op die vraag staat, onbedoeld, in het Januari 2024 nummer van het Engelse zeilmagazine Yachting Monthly onder de kop “VHF collisions” (pagina 38). Het blad vat samen: “You shouldn’t need to use VHF radio calls to agree actions as these are in the rules, and voice calls can add confusion.” Vrij vertaald: je moet de marifoon niet willen gebruiken om acties af te spreken die al in de vaarregels staan want marifoongesprekken kunnen tot verwarring leiden.

Waarom is dit de les die geleerd kan worden?

Tot het verschijnen van het rapport van de onderzoeksraad moesten we het doen met halve analyses en daarop gebaseerde veronderstellingen die in de pers verschenen. Het is de verdienste van het rapport dat nu veel meer feiten, waaronder de marifoongesprekken, gedocumenteerd zijn. Daardoor is een reconstructie van oorzaak en gevolg beter mogelijk.

Wat was de aanleiding voor het ongeval?

Kort samengevat (lees vooral ook de details in het rapport) is de directe aanleiding voor het ongeval dat de watertaxi aan de bakboordzijde van het vaarwater voer en de veerboot op tegengestelde koers aan zijn stuurboordzijde naderde. Er ontstaat een marifoongesprek tussen de kapitein van de veerboot en de stuurman van de watertaxi over de wijze van elkaar passeren. In dat gesprek ontstaat onduidelijkheid over hoe dit nu moet plaats vinden. Voor het oplossen van die onduidelijkheid is echter geen tijd meer omdat beide schepen al erg dicht bij elkaar zitten waardoor een aanvaring plaats vindt.
Passen we, zoals in Yachting Monthly wordt betoogd, de vaarregels toe dan zien we in het BPR (art. 6.04), met zoveel woorden, dat beide schepen de stuurboordzijde van het vaarwater hadden moeten aanhouden. Omdat beide schepen elkaar volgens het rapport ruim voor de aanvaring op AIS en radar konden waarnemen (het was nog donker) hadden beide schepen tijdig de stuurboordzijde van de vaarweg kunnen en moeten opzoeken waardoor men elkaar veilig had kunnen passeren, ook met hoge snelheid. Om dat te doen was geen enkele afstemming per marifoon nodig geweest.
Nu stuurboord houden niet gebeurd was werd de marifoon -op een laat tijdstip- gebruikt om tot afstemming van de passage te komen. Daarbij  gebeurde precies wat in Yachting Monthly staat: ‘marifoongesprekken kunnen tot verwarring leiden’. De watertaxi kiest na dat verwarrende marifoongesprek voor het te laat verleggen van de koers naar de stuurboordzijde en komt zo in aanvaring met de veerboot.

‘Marifoon aanvaringen’ hebben al te vaak plaats gevonden

Als u nu denkt dat Yachting Monthly het rapport van de onderzoeksraad heeft bestudeerd dan heeft u het mis. Yachting Monthly baseert zich op een aanwijzing van de Engelse Maritime and Coastguard Agency (MCA). In de aanwijzing (MGN 324 Amendment 2) wordt bij punt 3 verwezen naar ongevallenrapporten van 1995, 2002, 2006 en 2014 waarbij het gebruik van de marifoon om een aanvaring te vermijden op zijn minst niet behulpzaam was maar ook vaak ronduit gevaarlijk bleek te zijn. Aan dat rijtje ‘marifoon aanvaringen’ zou het ongeval bij Terschelling toegevoegd kunnen worden als schoolvoorbeeld. De MCA stelt daarom in punt 3.8 (vrij vertaald) dat ‘hoewel een marifoon om aanvaringen te vermijden in uitzonderingsgevallen nodig kan zijn, de risico’s ervan goed begrepen moeten worden en de vaarregels op de best mogelijke manier moeten worden toegepast.’ Als u nu denkt dat dit louter Engelse wijsheden zijn: de MCA-aanwijzing staat al sinds jaren volledig afgedrukt in het Nederlandse leerboek over vaarregels voor stuurlieden in opleiding. 

Maar ook in de jurisprudentie over een aanvaring in dichte mist op het IJsselmeer komt een zelfde beeld naar voren. Ook hier betreft het twee schepen die elkaar tegemoet komen op aanvaringskoers. Los van het praten over de marifoon om een afspraak te maken om elkaar stuurboord-stuurboord te passeren is ook hier zichtbaar dat marifoonverkeer alleen maar verwarring veroorzaakt en daardoor komt het tot een aanvaring (letterlijke tekst van het marifoonverkeer uit de uitspraak van de rechtbank tussen de twee schippers DB en ER):

[..]
DB - zeg het maar!
ER - ja buurman, afvaart stuurboord op stuurboord maar hè, want ik zie dat je almaar dichter naar mij toekomt.
DB - dan heb je waarschijnlijk de verkeerde want ik vaar continue mijn vaste koers, dus ik begrijp het niet.
ER - nee oké, maar in ieder geval dat je er rekening mee houdt dat we elkaar verkeerd passeren.
DB - je zit bij mij nog ruim aan bakboord van mijn koerslijn, dus weet ik niet of je misschien de verkeerde voor je hebt.
ER - ja dat moet dat wel denk ik.
[..]
ER - nou volgens mij heb ik wel de goeie voor me buurman.
DB - ja je zit ruim aan bakboord van mijn koerslijn, je komt recht op me aan.
ER - ik kom niet op je af. Ik zit verdorie gewoon met een rechte lijn van de dijk..
DB - ja buurman, ik loop vanaf Urk een vast koersje naar de Rotterdamse Hoek, dus ik begrijp het niet hoor.
ER - ja oké dan loop ik wel gewoon op hoor, als het dan zo moet.
DB - ja u komt voor mij van bakboord in, dus u moet wijken.
ER - ja we kunnen het ook moeilijk doen hè.
[..]
ER - verkeerd passeren verdorie.
(Noot verbalisanten: vermoedelijk vond kort hierna de aanvaring plaats)
[..]
ER - nou buurman, hartstikke bedankt hé.
DB - wie verzint dat nou jongens. Sjonge sjonge, echt niet te filmen.
DB - buurman moet je eens goed luisteren. Ik vaar een vast koersje naar de Rotterdamse Hoek en je komt mij van bakboord in en ik moet aan de kant!
ER - ik heb het verschillende keren aangegeven dat ik verkeerd ga passeren.
DB - je zit aan bakboord van mijn koerslijn, wat gaan we nou beleven man en dan ga je voor mij over, ik bedoel waar praten we over.
ER - we praten nergens over buurman, ik zei alleen verkeerd passeren.”

Gelukkig is in dit geval alleen sprake van materiële schade. Daarnaast lijkt het een schoolvoorbeeld te zijn van wat in de literatuur een ‘radar-assisted collision’ wordt genoemd maar dat is een ander onderwerp. 

Houd je aan de vaarregels en vermijd daardoor marifoongebruik om aanvaringen te voorkomen

Snelheid was niet de doorslaggevende factor bij dit ongeluk. Het niet aan de vaarregels bij tegemoetkomend verkeer houden en te laat, slecht, gebruik maken van de marifoon om een aanvaring te vermijden is de werkelijke reden. Het bewijst dat niets menselijks ons vreemd is en we, ook al zijn we zeer ervaren of juist omdat we zeer ervaren zijn, soms fouten maken. Meestal loopt het goed af maar hopelijk draagt de tragische afloop van dit ongeval bij aan beter bewustzijn van risico’s in een vergelijkbare situatie.  Juist voor schippers van kleine schepen, die dit niet in de leerboeken meekrijgen, is dit belangrijk. Kleine schepen verliezen het immers, ongeacht de snelheid, altijd van grote schepen als het tot een aanvaring komt.